中国是肺癌负担最大的国家。如今愈来愈严重的雾霾天气，或将进一步推波助澜，使得未来肺癌发生率明显上升。 本月初，广东省人民医院副院长、肺癌研究所所长吴一龙在西安吴杨奖颁奖现场接受《知识分子》采访时，作出以上表示。 - 未来肺癌发生率或将明显上升 - “三十多年前，中国的肺癌主要由吸烟所引起，而现在由环境因素导致的肺癌正逐渐向非吸烟人群扩散。”吴一龙如是说，他在肺癌研究以及治疗领域耕耘数十年，是这一领域的知名学者。 “两年前，空气污染物被世界卫生组织正式划入致癌物质行列，其危险程度等同于烟草。尽管雾霾是否会导致癌症，不同的专家会有不同的解读。但有一点不会有分歧：如果中国不处理好愈来愈严重的雾霾问题，未来肺癌的发生率会明显上升。”吴一龙说。 适逢2015年年末，雾霾又一次肆虐中国华北以及东部大片区域。令人印象深刻的是，今年年初，北方也遭受了大范围的雾霾天气。彼时柴静制作的纪录片《穹顶之下》甫一出现，立刻激起了国人强烈的共鸣。  雾霾笼罩下的北京城区，2015年12月25日下午实拍图。 空气环境变得如此糟糕，疾病负担随之而来。2013年10月17日，世界卫生组织下设的国际癌症研究机构宣布：室外空气污染是导致癌症的主要环境因素之一，其重要组成部分——可吸入颗粒物被认定为一级致癌物，在此类别中还有黄曲霉素、二恶英、尼古丁等其他强致癌物质。数据显示，2010年全球有22.3万人因空气污染导致的肺癌而死亡。  1990至2009年间，中国各地区PM2.5平均值模型图。图片来自Guo et al。， 2016。   - 为何女性对雾霾更敏感 - 肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。三十年前，我国居民肺癌主要由烟草所引起，所以“控烟工作如果做得好的话，肺癌的发生率可能会下降下来”。但烟草是很多省份经济的重要支柱，控烟工作谈何容易。 吴一龙回忆，“上世纪90年代，我们曾想在云南召开中国临床肿瘤学年会，虽然当时该省的相关领导非常欢迎我们的到来，但唯有一个要求，就是不要在这个会议上讨论如何控烟”。烟草是云南经济发展的支柱产业之一，2011年其为云南省贡献了1000亿的工业产值。由于这个原因， 这次会议最终没有在云南召开。 20多年过去了，中国吸烟人群的比例虽没很大变化，但肺癌的发病特征发生了很大的转变。吴一龙表示，“肺癌的发生特点改变明显。第一点，中国人群肺癌的发生逐渐呈现年轻化，平均而言要比国外年轻10岁左右；第二点，不吸烟人群的肺癌发生比例很高，尤其是女性不吸烟人群；第三点，由雾霾等环境因素导致的肺癌患者数量正在增加。” 为何女性要比男性对雾霾更加敏感？有研究发现，与男性相比，女性的肺组织以及气管更小，相同污染添加条件下，女性肺部会承受更大的压力。除此之外，吴一龙等人发现，中国女性表皮生长因子受体（EGFR）基因发生突变的比例非常高，已接近60%左右，而西方人群这一比例仅为10-20%左右。表皮生长因子（EGFR）是引起肺癌的一种主要基因突变类型，至于为何女性EGFR突变比例如此之高，相关原因仍在探索中。“一个很重要的因素是，我们生活环境，尤其是空气质量在下降。2013年，世界卫生组织（WHO）将PM2.5正式划入致癌物质行列，其危险程度等同于烟草。”吴一龙表示。 此外，“家族有肺癌史的居民，也更加容易遭受雾霾的影响”，吴一龙补充说，空气污染中的有害物质不仅只有PM2.5颗粒，同时还有臭氧以及氮氧化合物等。 - 在攻克肺癌的道路上 - 2014年4月，来自斯坦福大学药学院Maximilian Diehn等人发现血液中游离的DNA能很好地对患者的肺癌发病情况进行监测，由于它在癌症诊断、检测以及治疗方面发挥重要作用，这项发表在Nature Medicine杂志上的突破性成果掀起了循环肿瘤DNA的研究热潮。 循环肿瘤DNA从何而来？研究发现，肿瘤组织中会有少量的细胞脱落或破裂，细胞中的DNA于是会进入血液组织中，但它们的量非常少，仅占血液中游离DNA的万分之几至千分之几，也就说，当我们取10毫升血液时，其中可能只有几个癌细胞。但目前的基因测序手段仍可捕捉到肿瘤细胞微弱的基因突变信号。根据基因突变的类型，临床医师可对患者进行精确的诊断。传统的肿瘤诊断，往往需要取患者的组织样本，有时这并不容易做到，即使可获取患者的肿瘤组织细胞，但这也可能会给患者带来二次伤害或感染等方面的风险。循环肿瘤DNA在监测患者疾病发展、预后等方面，拥有传统肿瘤诊断方法所无法比拟的优势。 “以肺癌治疗为例。传统的肿瘤诊断，我们需要取病人的组织，然后再进行基因组学分析。但取患者的肺部组织并非易事，我们希望有一种更为简单的方法来找到肺癌细胞。通过分析我们发现，如果在血液中检测出循环肺癌细胞DNA，即可知道患者肺癌的发生情况，其准确度非常高，大约为97%。但如果我们没有发现基因突变的话，还需进行组织检测，不能贸然处理，这两个手段是相互补充的。”吴一龙表示。 目前市场上有很多检测公司，他们也通过这种方式为患者提供检测服务，但是由于检测手段的良莠不齐，由此可能产生的误诊，势必会给患者带来恐慌。对此吴一龙表示，“这个问题要一分为二地看，从伦理学角度，我们不喜欢使用那些不成熟的技术，因为这样会导致患者心理上的恐慌。凡是没有经过临床验证，不应该推广到患者身上使用”，“与此同时人们也应该看到由技术变革给患者带来的福祉。” 今年年初美国总统奥巴马提出精准医学计划（Precision Medicine Initiative），其中列举一例就是肺癌的精准治疗，因为肺癌的基因组学研究比较好，因此它是目前精准医疗实施的理想疾病模型。传统的病理学家对疾病诊断的判断以经验为主，无法保持统一意见，相同的医生在不同时间段对疾病的判断会不同。同样，不同的医生判断的一致性也遭受了极大的挑战。如何保持对某一疾病的正确诊断，精准医疗或许能够解决这些问题。很早就有研究者注意到这一问题，奥巴马之所以今年年初提出精准医疗计划，这与基因测序技术近年获得的突破以及研究者对大数据处理能力的提升密切相关。 “中国要充分认识我们在这一领域的优势与不足。现在的情况是，精准医学有些过热。基因组学并不能解决所有的问题，它只能解决部分问题。基因组学牵涉的方面很多，需要国家牵头、系统地规划会更好。这是因为从基础研究到临床实践是一个漫长的过程，需要大家齐心协力共同完成。”吴一龙表示，“我们也需要联合医师学会、病理学家们制定规范，只有先制定好这个规范，未来我们才能进行比较，因为基于不同的方法产生的结果之间没有可比性，目前这是我们国家比较缺乏的。以大数据为例，它必须建立在所有的医院规范收集数据之上，如果我们收集的数据残缺不全，后面会出现很多问题，仅强调数据多并没有意义，这叫数据大，而不是大数据。” 靶向治疗也是治疗肺癌的有效方式之一，未来科学家希望知道肺癌细胞的突变类型，从而能更好地使用靶向药物治疗患者。10多年前，吴一龙把易瑞沙引入国内，并推动使其纳入医保，开创了靶向药物纳入医保的先河。但目前多数靶向药物的有效性仅在50%左右，有10%左右的药物会有不良反应，约一半以上的患者对靶向药物无效。早在6、7年前，吴一龙就在研究易瑞沙的耐药性。“这是医生和疾病之间博弈的过程。9月17日，中国临床肿瘤学会成立了一个联盟，大约有70-80家医院会参与做一个类似美国癌症研究所（NCI）上半年启动的MATCH计划，我们还会同制药公司进行合作，让他们贡献一部分力量”。吴一龙表示。 相比数十年前，理论上肺癌的发生比例应该会下降，因为我们拥有如此先进的医学手段来预防和诊断癌症，但面对日趋严重的空气污染问题，未来中国肺癌的发病率和死亡率仍会持续上升。2050年，中国肺癌发生人数将超过80万，死亡人数将近70万。攻克肺癌任重道远。（文 | 叶水送） |
